Informasjon for helsepersonell

Telemedisinsk oppfølging i prosjektet TELMA innebærer at helsepersonell følger opp pasienter som sender inn egenregistreringsskjema og evt målinger via et nettbrett til telemedisinsk sentral. Det gjennomføres videosamtaler mellom helsepersonell og pasienten etter behov, hvor pasienten får bl.a. veiledning og rådgivning ift sin helsetilstand.

Målinger som sendes inn vil utløse ulike fargekodede alarmer som hjelper telemedisinsk sentral til å prioritere henvendelser og tiltak. Alarmene utløses i forhold til definerte alarmgrenser.

Ved hjelp av videokommunikasjon kan pasient og helsepersonell samarbeide om tiltak som skal gjennomføres. Ved behov kobles det inn annet helsepersonell, som for eksempel fastlegen. Hensikten er å avdekke forverring av sykdom så tidlig som myulig, for deretter å vurdere igangsetting av tiltak for å hindre ytterligere forverring av sykdom og funksjon. I tillegg er hensikten å skape trygghet og mestring i å håndtere egen sykdom. Oppfølgingen er også ment å kunne være en erstatning for andre tjenester for en del brukere.

Oppfølgingen vil driftes av kommunehelsetjenesten.

1.1 Telemedisinske sentraler

I prosjektet United4Health, ble det opprettet tre telemedisinske sentraler i Øst- og Vest-Agder: Risør, Farsund og Kristiansand. Sentralene var bemannet av sykepleiere med ekstra kompetanse.  Noen sykepleiere har også videreutdanninger med ulike spesialfelt.

Åpningstiden til sentralene blir på dagtid i ukedagene, men vil kunne variere noe. Det er ikke tenkt å ha åpningstid 24/7.

• Telemedisinsk sentral i Kristiansand: Ble opprettet våren 2014. Den er lokalisert ved Valhalla Helsesenter og ligger i tilknytning til Øyeblikkelig Hjelp Døgnopphold (ØHD).
• Telemedisinsk sentral i Farsund: Ble opprettet høsten 2014. Den er lokalisert ved Farsund omsorgssenter og ligger i tilknytning til kommunal øyeblikkelig hjelp (KAD).
• Telemedisinsk sentral i Risør: Ble opprettet høsten 2015. Den er lokalisert ved Frydenborgsenteret i Risør.

2.0 Pasientgrupper

I prosjektet TELMA skal man utforske og prøve ut hvilke pasientgrupper som har størst nytte av avstandsoppfølging innenfor pasienter med kroniske lidelse og komorbiditet på Agder.

3.0 Algoritmer – utarbeidet av medisinsk personell

I oppfølgingen vil pasientene bli bedt om å svare på spørsmål som gjelder deres sykdom(er) og behov. Disse er utviklet av medisinsk personell og administreres elektronisk. Ved å svare bekreftende eller benektende på spørsmålene vil det ved innsending utløse en alarmkoding på sentralen som vil fungere som grunnlag for en type aksjon fra sentralens side. Det samme gjelder innsending av målinger med aktuelle måleapparat som pasientene har blitt utstyrt med. Det blir lagt inn grenseverdier på forhånd som er definert av medisinsk ansvarlig lege ved sykehus eller fastlege.

4.0 Tjenestedesign

Prosjektet har som mål å utforske og prøve ut nye tjenestedesign, inkludert prosedyrer for rekruttering av pasienter til telemedisinsk oppfølging fra både sykehus, fastlege og kommune-helsetjeneste.

4.1 Samarbeid med fastlege

Det er fastlegen som har det medisinske ansvaret for pasienter som bor hjemme (Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 2012). Sykepleierne ved sentralene vil følge retningslinjene som er satt for oppfølging av de aktuelle sykdomsgruppene og ta kontakt med fastlege dersom behov og dersom ikke pasientene selv gjør det. Fastlege vil bli orientert når en pasient starter opp med telemedisin.

4.2 Samarbeid med hjemmesykepleien og den øvrige kommunehelsetjenesten

Ved behov vil hjemmesykepleien bli involvert. Det kan være saker som gjelder både helsetilstand og eventuelt ved enkle, tekniske problemer. Der pasientene har hjemmesykepleie fra før, vil det være viktig å ha god kommunikasjon mellom telemedisinsk sentral og hjemmetjenesten i oppfølgingen.

4.3 Samarbeid med pasienten

Det er av stor betydning for grad av empowerment at pasientene selv tar aktivt del i avgjørelser og handlinger som gjøres. Det fordrer at vedkommende er vel informert på forhånd om sykdom, behandling, alternative tiltak osv. Det vil være viktig at fokus på oppfølgingen blir at pasientene får økt kunnskap om sykdommen og hva vedkommende selv kan gjøre for å forebygge akutte og kroniske forverringer av sykdom og tilstand i tillegg til fysisk funksjon.

5.0 Samhandling og kompetansedeling

Kommunene Farsund, Risør og Kristiansand samarbeider med Sørlandet Sykehus og Universitetet i Agder i dette prosjektet. Prosjektet skal:

• Prøve ut aktuelle pasientgrupper og tjenestedesign for telemedisinsk oppfølging av pasienter med kroniske lidelser og funksjonssvikt i deres eget hjem, i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, fastlegen og pasienten selv og dennes pårørende.
• Teste ny IKT-støttet algoritme for pasienter med samtidig KOLS og/eller hjertesvikt og/eller diabetes.
• Velge ut og teste en telemedisinsk løsning som fungerer på tvers av organisatoriske grenser, og som legger til rette for informasjonsdeling med eksterne systemer og følger nasjonale anbefalinger.
• Kartlegge hvordan innføring av telemedisinske løsninger i primærhelsetjenesten innvirker på helsetjenestenes behov for ny og annen kompetanse hos helsepersonell.
• Analysere erfaringer, mestring og opplevd autonomi hos pasienter og pårørende.
• Analysere utvikling i bruk av spesialisthelsetjenester i form av innleggelser, re-innleggelser, overlevelse etter innleggelse, polikliniske kontakter ved oppmøte og kontakter ved telemedisinske løsninger.
• Analysere utvikling i bruk av kommunale helsetjenester, i form av hjemmesykepleie, hjemmehjelp og fastlege. Kartlegge og drøfte roller og ansvar for finansiering, innkjøp, drift og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr og teknisk infrastruktur.
• Organisere telemedisinsk sentral (fysisk eller virtuelt) for å betjene nye brukergrupper og beskrive nødvendig kompetanse for drift av tjenesten.