Telemedisinsk oppfølging i prosjektet TELMA innebærer at helsepersonell følger opp pasienter som sender inn egenregistreringsskjema og målinger via et nettbrett til telemedisinsk sentral. Det gjennomføres videosamtaler mellom helsepersonell og pasienten etter behov, hvor pasienten får blant annet veiledning og rådgivning om sin helsetilstand.
Målinger som sendes inn vil utløse ulike fargekodede alarmer som hjelper telemedisinsk sentral til å prioritere henvendelser og tiltak. Alarmene utløses i forhold til definerte alarmgrenser. Ved hjelp av videokommunikasjon kan pasient og sykepleier samarbeide om tiltak som skal gjennomføres.
Hensikten er å avdekke forverring av sykdom så tidlig som mulig for å hindre ytterligere forverring av sykdom og funksjon, skape trygghet og mestring i å håndtere egen sykdom. Oppfølgingen er også ment å kunne være en erstatning for andre tjenester for en del brukere.
Oppfølgingen vil driftes av kommunehelsetjenesten
Telemedisinske sentraler
Det er opprettet en telemedisinsk sentral i Farsund og en i Kristiansand. Sentralene vil være bemannet av sykepleiere med ekstra kompetanse innen de ulike sykdomsgruppene. Åpningstiden til sentralene blir på dagtid mandag til fredag fra kl. 8-15 .
Hvem er tilbudet for?
KOLS
- Alle stadier av sykdommen, både i stabil og ustabil fase
- Pasienter som nettopp har fått kols og som trenger å lære mer om sykdommen
- Pasienter som er inne i en ustabil fase av sykdommen og som trenger oppfølging
Pasientene får tildelt et nettbrett og en SpO2 måler
Diabetes 2
- Ny diagnostisert eller kjent diabetes 2
- Behov for å lære om sykdommen, blodsukkermåling, matens påvirkning på blodsukkeret og fysisk trening.
- Utfordring med å nå behandlingsmålene for sin diabetes
Pasientene får tildel et nettbrett, blodsukkermåler, temperaturmåler og blodtrykksapparat
Hjertesvikt (fra mai)
- Systolisk hjertesvikt med nedsatt ejeksjons fraksjon under 50 % bedømt med ekkokardiografi
- Etablert optimal medikamentell behandling i forhold til internasjonale retningslinjer inklusive ”devicer”
- Oppfølging er aktuelt etter avsluttet oppfølging ved spesialisthelsetjenesten
Pasientene får tildel et nettbrett, vekt, blodtrykksapparat, SApO2 måler og temperaturmåler
Oppfølging av pasienter
I oppfølgingen vil pasientene bli bedt om å svare på spørsmål som gjelder deres sykdom og sende inn målinger via oksygen måler, blodsukker måler, temperatur eller vekt. Spørsmålene er utviklet av medisinsk personell og administreres elektronisk. Ved å svare bekreftende eller benektende på spørsmålene vil det ved innsending utløse alarm ved telemedisinsk sentral som vil gi føringer vedrørende oppfølgingen. Det blir lagt inn grenseverdier på forhånd. Disse er definert av medisinsk ansvarlig lege ved sykehus eller fastlege.
Tjenestedesign
Prosjektet har som mål å utforske og prøve ut nye tjenestedesign, inkludert prosedyrer for rekruttering av pasienter til telemedisinsk oppfølging fra både sykehus, fastlege og kommunehelsetjeneste. Prosjektet startet med oppfølging av pasienter høsten 2017. Sykepleier på telemedisinsk sentral har rutiner og verktøy for behandling og oppfølging av de ulike sykdommene. Pasientene som får tilbud om telemedisinsk oppfølging, følges opp for forebygging og mestring av sykdommen eller ved forverringer av sykdom.
Samarbeid med fastlege
Det er fastlegen som har det medisinske ansvaret for pasienter som bor hjemme. Sykepleierne ved sentralene vil følge retningslinjene som er satt for oppfølging av de aktuelle sykdomsgruppene og ta kontakt med fastlege dersom behov og dersom ikke pasientene selv gjør det. Fastlege vil bli orientert når en pasient starter opp og avslutter med telemedisink oppfølging.
Samarbeid med hjemmesykepleien og den øvrige kommunehelsetjenesten
Ved behov vil hjemmesykepleien bli involvert. Det kan være saker som gjelder både helsetilstand og eventuelt ved enkle, tekniske problemer. Der pasientene har hjemmesykepleie fra før, vil det være viktig å ha god kommunikasjon mellom telemedisinsk sentral og hjemmetjenesten i oppfølgingen.
Samarbeid med pasienten
Målet er at pasienten selv skal ta aktivt del i oppfølgingen og behandlingen av sykdommen sin. Det er et viktig fokus i oppfølgingen at pasienten får økt kunnskap om sykdommen, hvordan leve med sykdommen og hva pasienten selv kan gjøre for å forebygge forverringer.
Samhandling og kompetansedeling
Kommunene Farsund og Kristiansand samarbeider med Sørlandet Sykehus og Universitetet i Agder i dette prosjektet. Prosjektet skal:
- Prøve ut telemedisinsk oppfølging og tjenestedesign for aktuell pasientgrupper med kroniske lidelser
- Etablere samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten, fastlegen og pasienten selv og dennes pårørende.
- Teste ny IKT-støttet oppfølging for pasienter med flere sykdommer samtidig.
- Velge ut og teste en telemedisinsk løsning som fungerer på tvers av organisatoriske grenser, og som legger til rette for informasjonsdeling med eksterne systemer og følger nasjonale anbefalinger.
- Kartlegge hvordan innføring av telemedisinske løsninger i primærhelsetjenesten innvirker på helsetjenestenes behov for ny og annen kompetanse hos helsepersonell.
- Analysere erfaringer, mestring og opplevd autonomi hos pasienter og pårørende.
- Analysere utvikling i bruk av spesialisthelsetjenester i form av innleggelser, re-innleggelser, overlevelse etter innleggelse, polikliniske kontakter ved oppmøte og kontakter ved telemedisinske løsninger.
- Analysere utvikling i bruk av kommunale helsetjenester, i form av hjemmesykepleie, hjemmehjelp og fastlege. Kartlegge og drøfte roller og ansvar for finansiering, innkjøp, drift og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr og teknisk infrastruktur.
- Organisere telemedisinsk sentral (fysisk eller virtuelt) for å betjene nye brukergrupper og beskrive nødvendig kompetanse for drift av tjenesten